理賠時,香港保險公司如何調查您的病史記錄?

作者:Barbara    發表日期:2018-05-28 10:51:14


很多客戶在購買香港保險時,為了怕保險公司增加保費或者不受理,對於自己身體已有的病情進行隱瞞,以為不說保險公司就不知道了。一旦發生理賠時,如果保險公司發現客戶刻意隱瞞病史,違反了誠信,有權不進行賠付,最後吃虧的還是客戶自己。那麼保險公司是如何來獲知客戶的病史的呢?

一、香港保險公司調查渠道

一般來講,香港保險公司主要是通過兩條途徑來獲知投保人的既往病史:一是通過社保或者新型農村合作醫療查詢就診記錄,二是內地商業保險理賠記錄。其中前者是目前調查的主要渠道。


1、通過身份證號查詢就診記錄

內地醫療記錄共享機制還不是很完善,香港保險公司目前主要是調查社會保障,因此社保和新農合的醫療記錄是調查的重中之重。

2、內地商業保險理賠記錄

部分香港保險公司和內地保險公司之間有合作關係,便可互通有無,但由於合作關係網絡目前還並不是非常完善,建立起來比較費時費力,暫時並不是主流方式。不過在未來,這一方式會越來越普遍。

二、投保人注意事項


1、不要將社保卡借與他人

在我國,記錄個人疾病就診記錄最多的地方便是社保卡,社保卡僅限本人使用,不可隨意借與他人,每個地區都有詳細的管理規定。以天津市為例,在《天津市基本醫療保險規定》中明確規定了「對於使用他人社保卡看病購藥、將本人的社保卡交給他人或定點醫療機構、藥店使用,騙取基本醫療保險基金支出的參保人的懲罰措施」。所以,它像身份證一樣,可以作為個人身份識別的憑證之一。那麼社保卡里的診療記錄便可認為是其持有人的既往病史依據

除了購物天堂和高樓大廈外,你了解香港地道生活嗎?要真正體驗香港人的生活文化,就要到訪傳統廟宇和殖民地古蹟,再到香港仔避風塘看看特別的漁港風情。最地道的一定是參觀歷史悠久的公共屋邨,這個觀光團能把真實的香港生活呈現給你。

香港保險公司對於混用社保卡的處理方式較為嚴格,部分保險公司一律拒保或者將保單作廢,例如保誠;另有部分香港保險公司允許在投保人在投保時進行體檢,以確定投保人具體健康狀況,甚至需要投保人再次赴港體檢。

因此,建議朋友們不要為了一點蠅頭小利將社保卡借與他人。同理,對於商業醫保等同樣不能隨意外借。

可參考儲資訊過往文章【華儲講堂-第28課】用自己的社保卡給家人買藥,錯了嗎?

朋友們不僅要認清楚對於如實進行疾病申報的重要性,還要注意掌握正確的操作方法。

這裏需要再次強調的是:

  • 只要是在自己名下的,無論是自己的還是他人借用的既往疾病記錄,都要申報;

  • 對於自己無法確定是否要申報的疾病,一定要找專業的保險顧問進行把關。


案例

1. 投保人在廣東省開設貿易公司,保單生效後三個月,他接連發熱超過兩個月,其後更因癌病去世。保險公司其後從國內醫院發出的醫療報告中發現,死者於年前曾向有關醫院表示感到疲勞過度及體力不支,但是死者在投保申請書上就以下問題:「在過去三個月內有否感到疲勞過度等症狀超過一星期?」填報的答案是「沒有」,保險公司故此以投保人沒有披露重要事實為理由拒絕賠償。投訴委員會認為一般來說,保險公司甚少在申請書上提問投保人「在過去三個月內有否感到疲勞過度等症狀超過一星期」等問題,並認為投保人雖沒有披露有關「疲勞過度及體力不支「之病症,卻不足以構成保險公司以」沒有披露事實「為理由拒絕賠償,投訴委員會相信保險公司在處理保單受益人的索償申請時,要求過為嚴格,並裁定保險公司須向保單受益人作出賠償。

2. 一位婦人在投保醫療保險的三個月後患上卵巢腫瘤,主診醫生的病理報告指出:「樣本含有壓縮了的子宮組織及一些帶有近期及曾有出血現象的腫瘤「。保險公司認為曾經有出血現象的腫瘤表示曾經有出血情況,投保人在投保申請前應得悉有關情況。投訴委員會則認為並無證據顯示,投保人在以前已察覺到有關病症,並從醫生報告中得悉,該名婦人只有50%的機會知曉有出血的情況。投訴委員會於是裁定該名婦人得勝,並可獲得賠償。

雖然上述案例最終在投訴委員會的調解下解決,但是還是提醒大家,誠信的原則儘量全部披露自己的過往病史,這樣後續一旦發生理賠可減少不必要的麻煩!

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