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胡牧:中國第一個本土化的DRG版本(BJ-DRG)

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來源:北京大學第三醫院

胡  牧

1978年入職北醫三院

曾任醫保辦主任


我的成長經歷


1979年進入北醫三院,分配到耳鼻喉科。同時來科里的有四個人。為了讓我們儘快掌握專科的基本理論、基本知識及基本操作,科里安排許多老大夫給我們上理論課。


胡善生教授因心肌梗塞一直在家休息養病,這次也來給我們講耳科解剖。耳鼻咽喉的特點是小而深,李國佳大夫採用生理鹽水瓶製作間接喉鏡教學模型,練習聲帶檢查、操作,使我們能夠很快開展臨床工作。那時科室人手緊張,仍安排我去解剖系、組織胚胎系進修。


1989年協助李哲生教授開辦了國內第一個實用解剖課程《顳骨解剖》。直至今日,儘管已經不做耳鼻喉科臨床工作。但是讓我養成了注重基礎理論和每一個操作的習慣。

1986年,衛生部第一次青年科研基金項目,我很榮幸獲得了資助。在指導我獲得和完成這個項目上李哲生教授都傾注了許多心血。尤其給了我自由思考的空間,許多問題觀點不統一時,允許試錯,讓我通過實驗進行檢驗。一再強調研究不是一定要達到預期結果,有時非預期結果更有意義。


這種敢於試錯的理念到今天都在影響我,後來DRGs全國推廣,各個地市文化背景,政策環境,經濟水平都不一樣,不可能一蹴而就,需要因地制宜,調整實施方案,因為有了面對失敗的充分思想準備,不怕出錯,事先安排了糾錯的方法,從而獲得許多實施經驗。

國內進行DRG研究的單位較少為系統研究,項目負責人基本是統計學家,不了解實際情況,因此落地相對困難。比較國外大型課題研究多採用項目管理形式,組織不同機構和不同專業形成學習型組織,各自發揮特長負責一個專業組。


通過建立學習型組織《北京DRG-PPS項目組》,經歷了十餘年的風風雨雨,在沒有任何經濟利益的情況下,項目組成員始終圍繞着在北京乃至全國實施DRG這一宗旨而奮戰。

中國第一個本土化的DRG版本

作為一名臨床大夫,我是從1995年開始成為北醫三院醫保辦主任的。由於政策的原因,我國長期存在着以藥養醫的現象,被廣為詬病,我就希望在這方面能做一些探索。向院領導匯報後,領導也支持我的想法,希望作為一所公立的三甲醫院,北醫三院可以在這方面進行有益的探索。


2004年3月,北京市發展與改革委員會擬於2005年一季度調整北京市醫療服務項目價格。受北京市發展和改革委員會委託,我承接了《北京市醫療服務成本測算及價格調整方案》的研究項目,組織北京十九家醫療機構的醫療保險辦公室和物價辦公室工作人員組成項目組。

主要工作包括文獻回顧、項目論證、方案設計、人員培訓,並採集醫療機構成本數據,進行醫院、科室及醫療服務項目平均成本的測算。

項目組引入作業成本法,利用帕累托八二法則設定了診療費、護理費、床位費、掛號費等核心價值項目;利用點數法進行醫療服務項目相對成本值的測算,使核算簡便易行;全面核算臨床科室和公共科室的收支情況,比較真實地反映了科室的收支盈虧,為下一步進行項目成本測算奠定了基礎。

最終,完成了3966個項目的成本測算。

在此基礎上,項目組擬定出若干套價格改革方案,並從科學性和可行性的角度選擇最優方案作為北京市進行醫療服務價格調整的政策參考。中國物價協會組織相關領域專家對項目進行了評議,認為此項目設計科學、合理,採集數據的量較大,有一定的代表性,可供北京市發展與改革委員會2005年調整北京市醫療服務項目價格使用。

當時自己非常興奮,感覺以藥養醫的狀況可以改變了。但是沒過多久,一位物價處處長告訴我:「你不要指望有了成本測算結果就能調整價格了。在國內我不敢、局長不敢,就是市長也不敢。」他讓我參加了一次其他行業的價格聽證會,會後我感覺到調整價格非常困難,估計十年內不可能實現。

價格聽證會的學者和專家都是來自科研院所,多無實際工作經驗,但是評價研究方法和數據質量確實有一套。比如他們通過從財務報表裏看銀行是否有存款來判斷醫院是否虧損。

那個年代窮日子過怕了,無論單位還是個人,為了以防萬一,都要存點款。但是就因為有存款,結果就是沒有虧損,不能調價。而如果說是因為費用結構不合理而需要調價,專家意見則是醫院自己調整結構即可,不需要調價。

不得已,只能重新選擇課題。


後來從國際上了解到,DRGs-PPS可以平衡醫、保、患三方的利益,是很多發達國家採用的支付方法。因此我向北京市原勞動局醫療保險處提出研究DRG。這個想法得到了當時張大發處長的贊同,也得到了國內研究DRG的老一代專家張修梅教授的認可。

2004年,受北京市原勞動和社會保障局、原衛生局、發展與改革委員會的委託,我在北京大學組建了DRGs-PPS課題組。我們與美國、德國、澳大利亞、丹麥、法國等國家的DRG專家進行了廣泛的國際交流,汲取各家之長。


經過五年的努力,終於在2008年完成了中國第一個本土化的DRG版本(BJ-DRG)。

BJ-DRG的分組基礎是國際疾病分類(ICD-10)、國際手術和操作分類(ICD-9-CM-3),其分組效能通過了大樣本的檢驗和同行評議,自2008年起被用於醫療服務績效評價。

2011年,北京率先將其應用於醫療保險基金支付。很多學者對其應用效果進行了大量研究,結果顯示它可以幫助醫療保險經辦機構制定基金預算,通過調整權重調節收治病人的種類,將降低時間消耗指數及費用消耗指數轉化為醫務人員的工作任務,最終幫助醫療保險基金購買到性價比較高的醫療服務。


BJ-DRG自建立之日起一直由該項目團隊維護,每年有若干次修訂。由於此方法使用的是通過衛生信息化可採集的客觀數據,通過分組並賦予各組不同的權重使數據具有很好的可比性,因此被全國各地的醫療機構廣泛接納和採用。

2017年,國務院辦公廳發佈《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號),指出醫保支付方式改革的方向是推行按疾病診斷相關分組(DRGs)付費。

對醫院發展的寄語


回顧在北醫三院的成長經歷,我見證了從開始研究DRG,到DRGs-PPS被國家文件確定為醫保支付方式改革方向的過程。我為自己能夠對此有所貢獻而欣慰,也為我們北醫三院歷屆院領導強烈的責任感和高瞻遠矚而自豪。

六十一甲子,祝福北醫三院越來越好!希望能為我國醫藥衛生事業做出更大貢獻!

文 | 北醫三院醫保辦  胡牧

攝 | 魏威

編輯 | 孫靜



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